Navn:

E-post:

Telefon:

Adresse:

Hvor mye har du gått opp i vekt siste året?

Hvor mye har du gått opp i vekt de 3 siste år?

Hvor mye ønsker du å gå ned i vekt?
5-10 kg 10-15 kg 15-25 kg 25-35 kg 35-45 kg 45+ kg

Tilleggsinformasjon: